Physican Health letter

1. Geschlecht – Größe – Gewicht – Blutdruck – Pulsfrequenz – regelmäßig/normal?


2. Sind die Reflexe normal? Pupille – Knie – Andere


3. Ist die Sehkraft normal? – Benutzt das Au Pair eine Brille?


4a. Bitte beschreiben Sie alle Medikamente oder Behandlung, die das Au Pair innerhalb des letzten Jahres oder neulich erhalten hat.

b. Für was ist die oben genannte Medizin?


5. Weist die Patientin irgendwelche Krankheitsbilder von nervösen, emotionalen oder mentalen Abnormalitäten auf? z. B. Neurose, nervöse Zusammenbrüche, Abgeschlagenheit, wiederkehrende Albträume, stottern oder psychiatrische Behandlung


6. Hat das Au Pair Symptome auf eine Essstörung wie Bulimie etc. ?


7. Hat die Patientin eine ansteckende Krankheit?


8. Hat die Patientin chronische Krankheiten wie Epilepsie, Diabetes etc. ?


9. Gibt es einen Hinweis auf eine andere Krankheit, Beeinträchtigung oder Abnormalität?


10. Mit meiner Experten-Meinung halte ich den allgemeinen Gesundheitszustand:
ausgezeichnet – gut – mittelmäßig – schlecht


11. Gibt es irgendeine weitere Information, die wir berücksichtigen sollen, wenn dieses Au Pair in eine amerikanische Familie kommt?


Meine Unterschrift bestätigt, dass ich die Patientin heute untersucht, das Zertifikat von ihr erhalten und persönlich ausgefüllt habe.